【醫療事故】公院去年第4季錄9宗　包括2名病人在病房廁內上吊

醫管局今（29日）發布最新一期《風險通報》，指出公院去年第四季（10月至12月）共呈報9宗醫療風險警示事件，按季增6宗，包括6宗涉遺留工具或醫療物料於病人體內個案，及1宗產婦分娩死亡個案。同期接獲28宗重要風險事件，包括5宗錯誤辨識病人身份，按季增4宗，有兩名病人於注射站位置對調而打錯針。

多宗涉及遺留工具或醫療物料於病人體內個案，包括一名在3家醫院臥床逾2個月的病人，需插鼻胃喉餵食，不時要抽痰，惟有次發現該病人糞便有一個長7厘米塑料管，經調查或抽吸導管的一部分，當局指該病人在抽痰時有掙扎，醫護對導管破損的風險認識不足，以及疏忽檢查導管是否完整。

另有一名病人在進行臨時氣管切口手術時，有導管脫落，嘗試取出失敗，經內窺鏡檢查發現導管在患者右主支氣管，終需經全身麻醉下拔除，該患者現情況穩定 。

產婦分娩死亡個案方面，涉及一名41周孕婦，因穿羊水轉到分娩室，惟20分鐘後出現癲癇，隨後心臟驟停，2名在附近的醫生隨即為她展開心肺復甦，並通知高級婦產科醫生、麻醉師等進行緊急剖腹產，最後嬰兒存活，但該名產婦則不治。醫管局認為，可引入婦產科緊急呼吸系統，加強各部門溝通。

另外2宗病人自殺個案，分別涉及患者以病人褲以及輸氧管在病房洗手間內上吊。醫管局認為，應重新設計廁所門等洗手間裝置的設計，減低病人上吊風險、安排專人巡房、加強員工對病人自殺風險培訓，及促進醫護與病人家屬溝通。

醫管局指已深入檢討及分析事件的根源，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，透過《風險通報》讓醫護分享個案和改善建議，防止同類事件再發生。

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記者：鄧凱文、陳正怡